DOI: https://doi.org/10.24061/2413-4260.VIII.2.28.2018.4

Сучасні підходи до ідентифікації несприятливих подій у перинатальній медицині

O. Kovalova, A. Belorus, V. Pokhylko, S. Tsvirenko, G. Solovyova

Анотація


Вступ. В останні два десятиріччя серед різноманітних міжнародних ініціатив, спрямованих на підвищення якості медичної допомоги, найбільше їх число спрямоване на покращення ситуації з безпекою пацієнта. Наукові джерела свідчать, що серйозні відворотні несприятливі події ускладнюють до 15% усіх госпіталізацій, серед яких приблизно до 0,7-0,9% випадків можуть призвести до смерті. Вважається, що в перинатальній практиці помилки рідше призводять до несприятливих подій та шкоди, зважаючи на більш здоровий контингент пацієнток та сучасну парадигму підтримки нормальних і фізіологічних процесів, а не хвороб. Проте, за даними літератури, до 1-4% пологів ускладнюються несприятливими подіями, з яких до 2/3 можна вважати запобіжними.

Мета. Визначити змістовне наповнення основних сучасних організаційних інструментів з ідентифікації та реєстрації несприятливих подій та медичних помилок у перинатальній медицині.

Матеріали і методи. Проведено контент-аналіз наукової медичної і методичної літератури, спрямований на ідентифікацію ключових характеристик та змістовного наповнення організаційних інструментів з ідентифікації та реєстрації медичних помилок в перинатальній медицині.

Результати дослідження. Контент-аналіз друкованих матеріалів та електронних інтернет-ресурсів дозволив визначити основні вимоги до системи інцидент-звітування. Об’єктом аналізу можуть стати будь-які інциденти з безпеки пацієнтів: медична помилка і несприятлива подія. Огляд літератури дозволив виявити еволюцію організаційних інструментів реєстрації несприятливих подій в перинатальній медицині. На нижчому рівні знаходиться аналіз усіх випадків смертей матерів, плодів і новонароджених, на другому рівні – реєстрація всіх несприятливих подій з нанесенням шкоди пацієнту; на третьому рівні – реєстрація незавершених подій, перелік яких керівництво підрозділу/закладу може особисто розробляти, адаптуючи вже відомі інструменти до своїх умов і до рівня існуючої культури безпеки пацієнтів; на четвертому рівні – реєстрація так званих «тригерів», виявлення яких у медичній документації є підставою для детального її аналізу з метою виявлення несприятливої події, що настала під час лікування пацієнта, і, нарешті, на п’ятому рівні – добровільна звітність про медичні помилки, що трапляються у відділенні.  Наступним, більш високим рівнем реєстрації несприятливих подій та медичних помилок у перинатальній медицині є ідентифікація та реєстрація так званих незавершених, своєчасно відвернутих несприятливих подій. Огляд літератури засвідчив, що більшість країн запровадили акушерський інструмент ВООЗ на національному рівні. Але зазначено, що основним недоліком цього інструменту є відсутність реєстрації незавершених несприятливих подій, асоційованих з новонародженим. Стандартом для виявлення несприятливих медичних подій була добровільна система інцидент-звітування. Але ці системи в значній кількості випадків не виявляють фактичну частоту несприятливих подій. Дослідники громадської охорони здоров’я встановили, що медичний персонал добровільно звітує лише про 10-20% помилок, з яких від 90 до 95% не завдають ніякої шкоди пацієнтам. Тому лікарням потрібен більш ефективний спосіб виявлення подій, які завдають шкоди пацієнтам, щоб кількісно оцінювати їх ступінь і важкість, а також визначати ефективність запроваджуваних заходів з поліпшення безпеки пацієнта під час лікувально-діагностичного процесу. В цьому аспекті найбільш ефективним може стати Глобальний тригерний інструмент (Global Trigger Tool), який був розроблений Інститутом удосконалення охорони здоров’я, США (Institute for Healthcare Improvement) для оцінювання безпеки надання медичної допомоги в стаціонарах. Ця методологія представляє собою список тригерів (підказок), які визначені для цільового пошуку їх в медичній паперовій/електронній документації. Перинатальний тригер включає 8 індикаторів, які можуть свідчити про виникнення несприятливої події, асоційованої з вагітністю та пологами На сьогодні глобальна тригерна методологія передбачає проспективний моніторинг за чітко визначеними індикаторами в режимі онлайн при застосуванні електронних історій хвороб та ретроспективний моніторинг – при аналізі медичної документації після виписка пацієнта із стаціонару.

Висновки. Останні світові тенденції в організації надання медичної допомоги, а саме акцент на безпеці пацієнтів, вимагають нових підходів до вирішення проблеми медичних помилок та несприятливих подій у перинатальній медицині. Система інцидент-звітування та вкрай необхідна для їх успішного функціонування культура безпеки пацієнтів, повинні стати ключовими складовими усіх систем безпеки пацієнтів, що запроваджуються на госпітальному, регіональному та національному рівнях.


Ключові слова


перинатальна медицина; несприятливі події; безпека пацієнта

Повний текст:

PDF

Посилання


.1 Tunçalp Ӧ, Were WM, MacLennan C, Oladapo OT, Gülmezoglu AM, Bahl R, et al. Quality of care for pregnant women and newborns-the WHO vision. BJOG. 2015; 122(8):1045-9. doi: 10.1111/1471-0528.13451.

.2 The Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescent’s Health 2016-2030 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017[cited 2018 May 18]. Available from: http://www.who.int/life-course/partners/global-strategy/global-strategy-2016-2030/en/.

.3 The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2014[cited 2017 Sep 15]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134588/1/WHO_RHR_14.23_eng.pdf .

.4 Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century [Internet]. Washington DC: National Academy Press; 2001[cited 2018 Apr 19]. Available from: http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2001/Crossing-the-Quality-Chasm/Quality%20Chasm%202001%20%20report%20brief.pdf

.5 European charter of patients’ rights [Internet]. Rome; 2002[cited 2018 May 4]. Available from: http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_services_co108_en.pdf

.6 Fifty-fifth World Health Assembly Resolution WHA 55.18 «Quality of care: patient safety» [Internet]. 2002[cited 2018 May 8]. Available from: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ewha5518.pdf?ua=1

.7 Patient Safety – Making it Happen! Luxembourg Declaration on Patient Safety [Internet]. Luxembourg; 2015[cited 2018 Apr 25] Available from: https://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/ev_20050405_rd01_en.pdf

.8 Luxembourg Declaration on Patient Safety [Internet]. Luxembourg; 2005 [cited 2018 Apr 23]. Available from: https://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/ev_20050405_rd01_en.pdf

.9 Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(7):592-7. doi: 10.1097/EJA.0b013e32833b1adf.

.10 Moreno RP, Rhodes A, Donchin J. Patient safety in intensive care medicine: the Declaration of Vienna. Intensive Care Med. 2009;35(10):1667-72. doi: 10.1007/s00134-009-1621-2.

.11 Pineault R, Daveluy C. La planification de la santé: Concepts, méthodes, strategies. Paris: Agences d'Arc Inc. Edition; 1986. 480 p.

.12 The Launch of the World Alliance for Patient Safety [Internet]. USA: Washington DC; 2004[cited 2018 Apr 23]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/

.13 Pettker CM. Systematic approaches to adverse events in obstetrics, Part I: Event identification and classification. Semin Perinatol. 2017;41(3):151-5. doi: 10.1053/j.semperi.2017.03.003.

.14 James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013; 9(3):122-8. doi: 10.1097/PTS.0b013e3182948a69.

.15 Makary MA, Daniel M. Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ [Internet]. 2016[cited 2018 May 3];353:i2139. Available from: https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139.long doi: 10.1136/bmj.i2139.

.16 Pettker CM. Systematic approaches to adverse events in obstetrics, Part II: Event analysis and response. Semin Perinatol. 2017;41(3):156-60. doi.org/10.1053/j.semperi.2017.03.004.

.17 Forster AJ, Fung I, Caughey S, Oppenheimer L, Beach C, Shojania KG, et al. Adverse events detected by clinical surveillance on an obstetric service. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1073-83. doi: 10.1097/01.AOG.0000242565.28432.7c

.18 Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, Buhimschi CS, Raab CA, Copel JA, et al. Impact of a compre-hensive patient safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2009[cited 2018 Apr 9];200(5):492.e1-8. Available from: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(09)00092-1/fulltext doi: 10.1016/j.ajog.2009.01.022.

.19 Main EK, McCain CL, Morton CH, Holtby S, Lawton ES. Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities. Obstet Gynecol. 2015;125(4):938-47. doi: 10.1097/AOG.0000000000000746.

.20 Cantrell R, Glutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothersʼ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG. 2011; 118(1):1-203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x

.21 Saucedo M, Deneux-Tharaux C, Bouvier-Colle MH, et al. Ten years of confidential inquiries into maternal deaths in France, 1998-2007. Obstet Gynecol. 2013;122(4):752-60. doi: 10.1097/AOG.0b013e31829fc38c.

.22 Farquhar C, Sadler L, Masson V, Bohm G, Hallam A. Beyond the numbers: classifying contributory factors and potentially avoidable maternal deaths in New Zealand, 2006-2009. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2011[cited 2018 Apr 9];205(4):331.e1-8. Available from: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(11)00961-6/fulltext doi: 10.1016/j.ajog.2011.07.044.

.23 Zuckerwise LC, Lipkind HS. Maternal early warning systems – Towards reducing preventable maternal mortality and severe maternal morbidity through improved clinical surveillance and responsiveness. Semin Perinatol. 2017;41(3):161-5. doi: 10.1053/j.semperi.2017.03.005.

.24 World Alliance for Patient Safety: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems – from information to action [Internet]. 2005[cited 2018 May 15]. Available from: https://www.jeder-fehler-zaehlt.de/lit/further/Reporting_Guidelines.pdf

.25 Key findings and recommendations on Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe [Internet]. European Commission, Patient Safety and Quality of Care working group; 2014[cited 2018 May 15]. 55p. Available from: https://ec.europa.eu/health//sites/health/files/ patient_safety/docs/guidelines_psqcwg_reporting_learningsystems_en.pdf:

.26 Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press; 1990. 320 p.

.27 Kohn IT, Corrigan J M, Donaldson MS, editors. To Err is Human. Building a Safer Health System [Internet]. Committee on Quality of Health Care in America. Washington: National Academy Press; 2000[cited 2018 May 15]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182/ doi: 10.17226/9728

.28 Fedosyuk RH, Kovaleva EM, Pokhil'ko VI. Osnovnye metody detektsii intsidentov s bezopasnost'yu patsientov v meditsine [Basic methods for detecting incidents with patient safety in medicine]. Sovremennaya stomatologiya (Belorussiya). 2018;1(1): 38-42 (in Russian).

.29 Fedosiuk RH, Kovalova OM. Cystema intsydent-zvituvannia i kultura bezpeky v medytsyni ta perspektyvy yikh zaprovadzhennia v Ukraini za rezultatamy sotsiolohichnoho doslidzhennia [Incident reporting system and safety culture in medicine and prospects for their implementation in Ukraine according to the results of a sociological study]. Ekonomika i pravo okhorony zdorovia. 2017;2(6):82-92. (in Ukrainian).

.30 The Joint Commission [Internet]. USD; 2018[cited 2018 May 13]. Available from: https://www.jointcommission.org/about_us/about_the_joint_commission_main.aspx

.31 Carpenter J. Joint Commission sentinel event policy and procedures update [Internet]. J AHIMA. 1999;70(3):49-50.

.32 Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health [Internet]. WHO; 2011[cited 2018 May 5]. Available from:

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44692/9789241502221_eng.pdf;jsessionid=3BF7F0B9C5CFF44C0ABD6571476EAF3B?sequence=1

.33 Knight M, Acosta C, Brocklehurst P, Cheshire A, Fitzpatrick K, Hinton L, et al. Beyond maternal death: Improving the quality of maternal care through national studies of near-miss maternal morbidity [Internet]. Programme Grants Appl Res. 2016[cited 2018 May 15];4(9). Available from: https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/pgfar/pgfar04090/#/abstract

.34 Knight M, Lewis G, Acosta CD, Kurinczuk JJ. Maternal near-miss case reviews: the UK approach. BJOG. 2014;121(4):112-6. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12802.

.35 Mac Donald EJ, Geller SE, Lawton B. Establishment of a national severe maternal morbidity preventability review in New Zealand. Int J Gynaecol Obstet. 2016;135(1):120-3. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2016.03.034.

.36 Knight M. The International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS): benefits of multi-country studies of severe and uncommon maternal morbidities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(2):127-31. doi: 10.1111/aogs.12316.

.37 Donati S, Maraschini A, Buoncristiano M. Methods to estimate maternal mortality: a global perspective. J Epidemiol Community Health. 2016;70(3):217-8 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26265680.

.38 Donati S, Maraschini A, Buoncristiano M, Lega I, Bucciarelli M, Andreozzi S, et al. Attività della sorveglianza ostetrica: l’Istituto Superiore di Sanità-Regioni per la gestione della grave morbosità materna da emorragia del post partum. Rapporto Osservasalute 2015. Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane. Milano: Prex; 2016, p. 264-6.

.39 Sukhanberdiyev K, Ayazbekov A, Issina A. Initial experience of Near Miss Case Review: improving the management of haemorrhage. Entre Nous. 2011;74:18-9.

.40 Baltag V, Filippi V, Bacci A. Putting theory into practice: the introduction of obstetric near-miss case reviews in the Republic of Moldova. Int J Qual Health Care. 2012;24(2):182-8. doi: 10.1093/intqhc/mzr079.

.41 Lazzerini M, Richardson S, Ciardelli V, Erenbourg A. Effectiveness of the facility-based maternal near-miss case reviews in improving maternal and newborn quality of care in low-income and middle-income countries: a systematic review [Internet]. BMJ Open. 2018[cited 2018 Apr 6];8(4):e019787. Available from: http://bmjopen.bmj.com/content/8/4/e019787 doi: 10.1136/bmjopen-2017-019787.

.42 van den Akker T, van Rhenen J, Mwagomba B, Lommerse K, Vinkhumbo S, van Roosmalen J. Reduction of severe acute maternal morbidity and maternal mortality in Thyolo District, Malawi: the impact of obstetric audit. PLoS One. [Internet]. 2011[cited 2018 Apr 6];6(6):e20776. Available from: http://dare.ubvu.vu.nl/bitstream/handle/1871/33465/282834.pdf?sequence=2

.43 Kayiga H, Ajeani J, Kiondo P, Kaye DK. Improving the quality of obstetric care for women with obstructed labour in the national referral hospital in Uganda: lessons learnt from criteria based audit. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:152. https://doi.org/10.1186/s12884-016-0949-1

.44 Common Formats for Event Reporting - Hospital Version 2.0 [Internet]. 2017 [cited 2018 May 19]. Available from: https://www.psoppc.org/psoppc_web/publicpages/commonFormatsHV2.0

.45 Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for measuring adverse events. IHI Innovation Series white paper Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement [Internet]. 2009[cited 2018 Apr 25]. Available from: http://app.ihi.org/webex/gtt/ihiglobaltriggertoolwhitepaper2009.pdf

.46 Stockwell DC, Kirkendall E, Muething SE, Kloppenborg E, Vinodrao H, Jacobs BR. Automated adverse event detection collaborative: electronic adverse event identification, classification, and corrective actions across academic pediatric institutions. Patient Saf. 2013;9(4): 203-10. doi: 10.1097/PTS.0000000000000055.

.47 Griffin FA. Classen DC. Detection of adverse events in surgical patients using the Trigger Tool approach. Qual Saf Health Care. 2008;17(4):253-8. doi: 10.1136/qshc.2007.025080.

.48 Resar RK, Rozich JD, Simmonds T, Haraden CR. А trigger tool to identify adverse events in the intensive care unit. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(10):585-90. https://doi.org/10.1016/S1553-7250(06)32076-4

.49 Agarwal S, Classen D, Larsen G, Tofil NM, Hayes LW, Sullivan JE, et al. Prevalence of adverse events in pediatric intensive care units in the United States. Pediatr Crit Care Med. 2010; 11(5):568-78.

.50 Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. “Global trigger tool” shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff. (Millwood). 2011;30(4):581-89. doi: 10,1377 / hlthaff.2011.0190

.51 James JTA. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. J Patient Saf. 2013;9(3);122-8. doi: 10.1097 / PTS.0b013e3182948a69.

.52 Levinson DR. Adverse Events in Hospitals: Methods for Identifying Events (OEI-06-08-00221). Washington, DC: Department of Health and Human Services [Internet]. 2010 [cited 2018 Jan 5]. Available from: https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-08-00221.pdf .

.53 Stockwell DC, Bisarya H, Classen DC, Kirkendall E, Landrigan CP, Lemon V, et al. A Trigger Tool to Detect Harm in Pediatric Inpatient Settings. Pediatrics. 2015;135(6):1036-42. doi: 10.1542/peds.2014-2152.

.54 Belorus AI, Oksak HA, Kovalova OM. Bezpeka patsiienta. Hlobalna tryherna metodolohiia identyfikatsii ta otsiniuvannia nespryiatlyvykh podii u viddilenniakh intensyvnoi terapii novonarodzhenykh. Ukraina [Patient safety. Global trigger methodology for identification and evaluation of adverse events in neonatal intensive care units]. Zdorov’ia natsii. 2017;1:69-74 (in Ukrainian).

.55 Fastovets MN, Belorus AI, Lysak VP, Zyuzina LS, Kovaleva EM. Chastota vyyavleniya nezhelatel'nykh meditsinskikh sobytiy v otdelenii intensivnoy terapii novorozhdennykh s pomoshch'yu global'nogo triggernogo іnstrumenta [Frequency of detection of undesirable medical events in the neonatal intensive care unit with the help of a global trigger instrument]. Wiadomosci Lekarskie. 2017;70;3:483-8 (in Russian).




Copyright (c) 2018 O. Kovalova, A. Belorus, V. Pokhylko, S. Tsvirenko, G. Solovyova

Creative Commons License
Ця робота ліцензована Creative Commons Attribution 4.0 International License.

Creative Commons License
Журнал «Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина» ISSN 2413-4260 (Online), ISSN 2226-1230 (Print) This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.