СИНДРОМ АЛАЖИЛЯ В СУЧАСНОМУ ПОГЛЯДІ МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНОГО ПІДХОДУ ДО ПРОБЛЕМИ

Анотація

Синдром Алажиля - синдром зменшення числа міждольових жовчних протоків або артеріопечінкова дисплазія. Генетичне мультисистемне аутосомно-домінантне порушення з дуже варіабельними проявами, переважним ураженням печінки, серця, розвитком лицевих, скелетних та інших аномалій.

Мета. Опрацювання інформаційних джерел та аналіз власного досвіду з даної патології для надання сучасних знань про синдром Алажиля. Впровадження нових діагностичних та лікувальних методів зважаючи на необхідність і важливість системного мультидисциплінарного підходу до ведення пацієнтів з синдромом Алажиля.

Патогенез. Синдром Алажиля, або Уотсона-Міллера, є рідкісним розладом, спричинений мутацією гена Jagged1 (JAG1) — AGS типу 1, а в 2 % випадків гена NOTCH2 — AGS типу 2, з аутосомно-домінантним типом успадкування.  Мутації гена JAG1 або NOTCH2 викликають дефект морфогенезу жовчних проток і порушення ангіогенезу, а також аномалії скелету, очей, серцево-судинної системи, нирок.

Діагностика. Враховуючи, що синдром Алажиля проявляється по різному, він може бути первинно запідозреним у різних вікових групах, а за варіабельністю симптомів – виявлений у будь-якого лікаря спеціаліста – неонатолога, педіатра, окуліста, хірурга  чи кардіолога та ін. До основних діагностичних критеріїв можна сміливо відносити насамперед патологію печінки, у 75-100% випадків це гіпоплазія жовчних шляхів, відсутність інтралобулярної жовчної протоки, що  клінічно проявляється значним стійким  холестазом. До наступної  стійкої ознаки синдрому Алажиля належить комбінація холестазу з патологією серцево-судинної систем у 85-95%. Найчастіше це стеноз периферичної легеневої артерії або дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки, тетрада Фалло, атрезія легені, тощо. До найбільш характерних ознак синдрому також можна віднести патологічні зміни скелету, що зустрічаються від 33-80% хворих дітей.  Присутні  хребці «метелики», неповноцінно сформовані хребці, зрощення хребців, Spina Bifida. У групі синдрому Алажиля з частотою 20-70%, за даними різних джерел, діагностовано патологію сечовидільної системи, це - аномалія сечоводів, міхурно-мискові розлади, нирковий тубулярний ацидоз та ін. У 55-75% пацієнтів з синдромом Алажиля присутні  очні зміни — пігментна ретинопатія, кутові судини сітківки, задній ембріотоксон, оптичні друзи. Аномалії судин у 15-35% хворих — аневризми судин головного мозку, стеноз внутрішньої сонної артерії, хвороба Моя-моя, а також аномалії судин черевної порожнини: коарктація черевної аорти, стеноз ниркових артерій. Однак до практично патогномонічних ознак синдрому Алажиля належать характерні риси обличчя - у 70-95% пацієнтів відмічається широке чоло, глибоко посаджені очі, скошені догори очні щілини, виступаючі вуха, прямий ніс з цибулиним кінчиком, загострене підборіддя з ефектом трикутного обличчя.

Клінічні прояви. У 80-100% пацієнтів з синдромом Алажиля першим маніфестуючим  клінічним проявом є патологія печінки у дуже різноманітних проявах. У  новонароджених та пацієнтів раннього віку він проявляється холестазом з клінічною картиною дуже схожою на біліарну атрезію. Жовтяниця з’являється на 2-3 добу життя, тобто в звичайні для фізіологічної жовтяниці строки. Приблизно у 2/3 досліджуваних нами пацієнтів мав місце «світлий проміжок» - зменшення інтенсивності жовтяниці до кінця 1-2 тижня життя з наступним поступовим її збільшенням і появою зеленуватого відтінку до кінця 1 місяця. Ахолія випорожнень є найбільш раннім та постійним клінічним симптомом хвороби. Характерним є відсутність гепатомегалії при народженні з наступним збільшенням розмірів печінки та змінами її консистенції від еластичної до щільної протягом перших 2-х місяців життя. Приблизно на 1 місяці життя можливим є розвиток геморагічного синдрому (кровотеча із слизових оболонок ШКТ, пупкової ранки, внутрішньочерепні крововиливи), що обумовлені дефіцитом вітамін К-залежних факторів згортання крові в результаті порушення процесів всмоктування вітаміну К у кишечнику, що ми спостерігали у 3 пацієнтів. До п'ятирічного віку у 15-30%  дітей з синдромом Алажиля захворювання може різко прогресувати з наростанням печінкової недостатності, портальної гіпертензії.

Лікування. Основним  завданням лікування у дитини з синдромом Алажиля є боротьба з холестазом, та зменшення виснажливих проявів зуду. Використовується  урсодезоксихолева кислота, холестирамін, рифампіцин, ондансетрон, налтрексон та ін. Абсолютно ревеляційним було включення в терапію синдрому Алажиля препарату марліоксібат, дія якого базується на дослідженні ролі інгібіторів транспортерів жовчних солей у верхніх відділах клубової кишки. Необхідність трансплантації печінки як правило виникає у частини пацієнтів з синдромом Алажиля, що ускладнився термінальною стадією печінкової недостатності, важкої портальної гіпертензії. Однією з причин трансплантаціі при синдрому Алажиля також є розвиток гепатоцелюлярної карциноми. За нашим спостереженням та даними інших центрів, трансплантація повністю вирішує ці проблеми і має успішний результат, так як доведено, що синдром Алажиля не рецидивує в трансплантанті.

Висновки.

1. Синдром Алажиля - рідкісне небезпечне для життя аутосомно-домінантне захворювання, що зумовлює гіпоплазію жовчних шляхів та значне холестатичне ураження печінки.
2. Трансплантація печінки як метод радикального лікування синдрому Алажиля повинна розглядатись до періоду незворотніх змін з урахуванням збереження фізичного і розумового розвитку дитини.
3. Практично всі діти з синдромом Алажиля мають супутні вроджені вади серця або аномалії мозкових артерій. Тому встановлений діагноз синдрому Алажиля є показом до ретельного обстеження серцево-судинної системи. Доцільно виконати щонайменше ехокардіографічне обстеження та МРТ головного мозку.