ВПЛИВ ПЕРИНАТАЛЬНИХ ЧИННИКІВ РИЗИКУ НА РОЗВИТОК СИНДРОМУ АСПІРАЦІЇ МЕКОНІЮ В НОВОНАРОДЖЕНИХ: ВАЖЛИВЕ В РУТИННІЙ РОБОТІ ЛІКАРЯ-НЕОНАТОЛОГА

Автор(и)

  • М.М. Кісельова Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра педіатрії і неонатології ФПДО, Україна
  • А.В. Комар Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра педіатрії і неонатології ФПДО, Україна

DOI:

https://doi.org/10.24061/2413-4260.XII.3.45.2022.12

Ключові слова:

синдром аспірації меконію; меконіальні навколоплідні води; перинатальні чинники ризику

Анотація

Резюме. У статті узагальнені дані про відомі чинники ризику синдрому аспірації меконію (САМ) і ті, що продовжують вивчатись, з метою підвищення ефективності організації й надання первинної реанімаційної допомоги щойно народженій дитині, інтенсивної допомоги новонародженим зі САМ, профілактики аспіраційної пневмонії й ускладнень, асоційованих зі САМ, у тому числі, раннього та пізнього неонатального сепсису. САМ
не втрачає своєї актуальності впродовж останніх років, незважаючи на дослідження даної проблеми на усіх континентах та майже в кожній країні світу, що пов’язане із достатньо високою частотою розвитку САМ, аспіраційної пневмонії, синдрому персистуючої легеневої гіпертензії, пневмотораксу. Частота появи меконію в
навколоплідних водах складає від 10 до 24 %, реалізація синдрому аспірації меконію відбувається у 3-12% випадків. САМ збільшує частоту антенатальної, інтранатальної загибелі плоду, а також неонатальної смертності до 4,2% у випадку важкої меконіальної аспірації. Незважаючи на науково-доведений зв’язок появи меконіальних навколоплідних вод з окремими факторами, серед яких переношена вагітність, інфекція та гіпоксія, які відіграють ключову роль у розвитку САМ, ступінь впливу даних факторів у різні терміни вагітності все ще вивчається. Зокрема, дослідження впливу гіпоксії та інфекції на порушення рівноваги між внутрішньоутробною дефекацією, сечовипусканням, ковтанням, секрецією респіраторного тракту та кліренсом амніотичної рідини.
Показані відмінності між значенням фізіологічної внутрішньоутробної дефекації і патологічним відходженням меконію внутрішньоутробно на тлі інфекційного процесу у матері (мікробна колонізація амніотичної порожнини, фунізит), фетального дистресу. Підкреслена роль переношеної вагітності, інфекції та гіпоксії під час вагітності у розвитку САМ з акцентом на хронічний перебіг цих процесів. Виділено, що гестаційний вік понад 41 тижнів не може розглядатись як першочерговий чинник, ризик розвитку САМ і те, що маса тіла при народженні також має значення у появі навколоплідних вод, забруднених меконієм й розвитку САМ. Якщо у вагітної жінки наявна мікробна інвазія амніотичної порожнини: хоріоамніоніт, фунізит, то розвиток САМ можливий
у дитини, що народилась передчасно. Підкреслено діагностичне значення внутрішньоутробного інфікування – чинника ризику САМ через збільшення понад норму низки медіаторів запалення, визначених у пуповинній крові.
Зазначений вплив циркуляторних порушень, що виникають в організмі внутрішньоутробної дитини під впливом стресових та шокових чинників (функціональних порушень в системі «мати-плацента-плід», артеріальної гіпертензії, пізнього гестозу у матері, маловоддя, інфекції, метаболічних порушень, шкідливих звичок). Потребує додаткового зосередження увага лікарів-неонатологів з метою забезпечення об’єктивного моніторингу стану внутрішньоутробної дитини у пологових стаціонарах під час брифінгу, прогнозування перебігу САМ матиме недостатнє обґрунтування показань до застосування окситоцину. Вчасно виявленні нові чинники ризику САМ,
доповнення їх значень у розвитку САМ допоможуть удосконалювати й вчасно оновлювати протоколи ведення пологів, за наявності навколоплідних вод, забруднених меконієм, реанімаційної і постреанімаційної допомоги новонародженим, оптимізувати клінічні маршрути пацієнта.

Посилання

.1 Chand S, Salman A, Abbassi RM, Siyal AR, Ahmed F, Leghari AL, et al. Factors Leading To Meconium Aspiration Syndrome in Term- and Post-term Neonates. Cureus [Internet]. 2019[cited 2022 Jul 25];11(9):e5574. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6820683/ doi: 10.7759/cureus.5574

.2 Fischer C, Rybakowski C, Ferdynus C, Sagot P, Gouyon JB. A Population-Based Study of Meconium Aspiration Syndrome in Neonates Born between 37 and 43 Weeks of Gestation. Int J Pediatr [Internet]. 2012[cited 2022 Jul 29];2012:321545. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3236482/pdf/IJPED2012-321545.pdf doi: 10.1155/2012/321545

.3 Monfredini C, Cavallin F, Villani PE, Paterlini G, Allais B, Trevisanuto D. Meconium Aspiration Syndrome: A Narrative Review. Children (Basel) [Internet]. 2021[cited 2022 Aug 4];8(3):230. Available from: https://www.mdpi.com/2227-9067/8/3/230 doi: 10.3390/children8030230

.4 Romero R, Yoon BH, Chaemsaithong P, Cortez J, Park CW, Gonzalez R, et al. Bacteria and endotoxin in meconium-stained amniotic fluid at term: could intra-amniotic infection cause meconium passage? J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(8):775-88. doi: 10.3109/14767058.2013.844124

.5 Yokoi K, Iwata O, Kobayashi S, Muramatsu K, Goto H. Influence of foetal inflammation on the development of meconium aspiration syndrome in term neonates with meconium-stained amniotic fluid. PeerJ [Internet]. 2019[cited 2022 Jul 29] ;7:e7049. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6546081/pdf/peerj-07-7049.pdf doi: 10.7717/peerj.7049

.6 Lama S, Mahato SK, Chaudhary N, Agrawal N, Pathak S, Kurmi OP, Bhatia B, Agarwal KN. Clinico-radiological Observations in Meconium Aspiration Syndrome. JNMA J Nepal Med Assoc. 2018 Jan-Feb;56(209):510-515. PMID: 30058634; PMCID: PMC8997330. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30058634/

.7 Ward C, Caughey AB. The risk of meconium aspiration syndrome (MAS) increases with gestational age at term. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(1):155-60. doi: 10.1080/14767058.2020.1713744

.8 Yeh TF. Core concepts: meconium aspiration syndrome: pathogenesis and current management. Neoreviews [Internet]. 2010[cited 2022 Jul 29];11(9):e503-e512. Available from: https://publications.aap.org/neoreviews/article-abstract/11/9/e503/88356/Core-Concepts-Meconium-Aspiration-Syndrome?redirectedFrom=fulltext

.9 Mazor M, Furman B, Wiznitzer A, Shoham-Vardi I, Cohen J, Ghezzi F. Maternal and perinatal outcome of patients with preterm labor and meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol. 1995;86(5):830-3. doi: 10.1016/0029-7844(95)00265-S

.10 Romero R, Hanaoka S, Mazor M, Athanassiadis AP, Callahan R, Hsu YC, et al. Meconium-stained amniotic fluid: a risk factor for microbial invasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol. 1991;164(3):859-62. doi: 10.1016/0002-9378(91)90529-z

.11 Dargaville PA, Copnell B. The epidemiology of meconium aspiration syndrome: incidence, risk factors, therapies, and outcome. Pediatrics. 2006;117(5):1712-21. doi: 10.1542/peds.2005-2215

.12 Avagliano L, Massa V, Bulfamante G. Meconium-stained amniotic fluid and histologic signs of fetal distress in stillbirths. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;266:55-62. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.09.016

.13 Ziadeh SM, Sunna E. Obstetric and perinatal outcome of pregnancies with term labour and meconium-stained amniotic fluid. Arch Gynecol Obstet. 2000;264(2):84-7. doi: 10.1007/s004040000088

.14 Thornton PD, Campbell RT, Mogos MF, Klima CS, Parsson J, Strid M. Meconium aspiration syndrome: Incidence and outcomes using discharge data. Early Hum Dev. 2019;136:21-6. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2019.06.011

.15 Ramón y Cajal CL, Martínez RO. Defecation in utero: a physiologic fetal function. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(1):153-6. doi: 10.1067/mob.2003.107

.16 Ramón Y Cajal CL, Martínez RO. In-utero defecation between weeks 14 and 22 of gestation: stools are whitish. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(1):94-5. doi: 10.1002/uog.239

.17 Ciftci AO, Tanyel FC, Ercan MT, Karnak I, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. In utero defecation by the normal fetus: a radionuclide study in the rabbit. J Pediatr Surg [Internet]. 1996[cited 2022 Jul 3];31(10):1409-12. Available from: https://www.jpedsurg.org/article/S0022-3468(96)90841-6/pdf doi: 10.1016/s0022-3468(96)90841-6

.18 Kizilcan F, Karnak I, Tanyel FC, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. In utero defecation of the nondistressed fetus: a roentgen study in the goat. J Pediatr Surg. 1994;29(11):1487-90. doi: 10.1016/0022-3468(94)90152-x

.19 Yurdakök M. Meconium aspiration syndrome: do we know? Turk J Pediatr. 2011;53(2):121-9.

.20 Dikou M, Xanthos T, Dimitropoulos I, Iliodromiti Z, Sokou R, Kafalidis G, et al. Routine Tracheal Intubation and Meconium Suctioning in Non-Vigorous Neonates with Meconium-Stained Amniotic Fluid: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diagnostics (Basel) [Internet]. 2022[cited 2022 Aug 3];12(4):881. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9027554/pdf/diagnostics-12-00881.pdf doi: 10.3390/diagnostics12040881

.21 El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R. Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2014[cited 2022 Aug 1];2014(12):CD002054. Available from: https://www.cochranelibrary.com/resolve/doi?DOI=10.1002/14651858.CD002054.pub3 doi: 10.1002/14651858.CD002054.pub3

.22 Fan HC, Chang FW, Pan YR, Yu SI, Chang KH, Chen CM, et al. Approach to the Connection between Meconium Consistency and Adverse Neonatal Outcomes: A Retrospective Clinical Review and Prospective In Vitro Study. Children (Basel) [Internet]. 2021[cited 2022 Jul 30];8(12):1082. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8700184/pdf/children-08-01082.pdf doi: 10.3390/children8121082

.23 Girdhar A, Kumar H, Abbas A, Singh A. EBNEO commentary: Randomised controlled trial of heliox in newborn infants with meconium aspiration syndrome. Acta Paediatr. 2022;111(6):1285-6. doi:10.1111/apa.16298

.24 Matalon R, Wainstock T, Walfisch A, Sheiner E. Exposure to Meconium-Stained Amniotic Fluid and Long-Term Neurological-Related Hospitalizations throughout Childhood. Am J Perinatol. 2021;38(14):1513-8. doi: 10.1055/s-0040-1713863

.25 Meydanli MM, Dilbaz B, Calişkan E, Dilbaz S, Haberal A. Risk factors for meconium aspiration syndrome in infants born through thick meconium. Int J Gynaecol Obstet. 2001;72(1):9-15. doi: 10.1016/s0020-7292(00)00265-4

.26 Pandita A, Murki S, Oleti TP, Tandur B, Kiran S, Narkhede S, et al. Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure on Infants With Meconium Aspiration Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2018;172(2):161-5. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3873

.27 Phattraprayoon N, Ungtrakul T, Tangamornsuksan W. The Effects of Different Types of Steroids on Clinical Outcomes in Neonates with Meconium Aspiration Syndrome: A Systematic Review, Meta-Analysis and GRADE Assessment. Medicina (Kaunas) [Internet]. 2021[cited 2022 Jul 31];57(11):1281. Available from: https://www.mdpi.com/1648-9144/57/11/1281 doi: 10.3390/medicina57111281

.28 Phattraprayoon N, Tangamornsuksan W, Ungtrakul T. Outcomes of endotracheal suctioning in non-vigorous neonates born through meconium-stained amniotic fluid: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021;106(1):31-8. doi: 10.1136/archdischi ld-2020-318941

.29 Singh P, Kumar M, Basu S. Gastric Lavage for Prevention of Feeding Intolerance in Neonates Delivered Through Meconium-Stained Amniotic Fluid: A Systematic Review and Meta-Analysis. Indian Pediatr. 2021;58(10):973-7.

.30 Toro-Huamanchumo CJ, Hilario-Gomez MM, Diaz-Reyes N, Caballero-Alvarado JA, Barboza JJ. The Efficacy of CPAP in Neonates with Meconium Aspiration Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Children (Basel) [Internet]. 2022[cited 2022 Jul 26];9(5):589. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9139540/pdf/children-09-00589.pdf doi: 10.3390/children9050589

.31 Trevisanuto D, Strand ML, Kawakami MD, Fabres J, Szyld E, Nation K et al. Tracheal suctioning of meconium at birth for non-vigorous infants: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2020;149:117-26. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.01.038

.32 Xu H, Calvet M, Wei S, Luo ZC, Fraser WD; Amnioinfusion Study Group. Risk factors for early and late onset of respiratory symptoms in babies born through meconium. Am J Perinatol. 2010;27(4):271-8. doi: 10.1055/s-0029-1241740

.33 Xu Y, Guo X, Chen M, Ricci F, Salomone F, Murgia X, et al. Efficacy of synthetic surfactant (CHF5633) bolus and/or lavage in meconium-induced lung injury in ventilated newborn rabbits. Pediatr Res [Internet]. 2022 Jun 14 [cited 2022 Jul 29]. Available from: https://www.nature.com/articles/s41390-022-02152-2 doi: 10.1038/s41390-022-02152-2

.34 Yang G, Qiao Y, Sun X, Yang T, Lv A, Deng M. The clinical effects of high-frequency oscillatory ventilation in the treatment of neonatal severe meconium aspiration syndrome complicated with severe acute respiratory distress syndrome. BMC Pediatr [Internet]. 2021[cited 2022 Jul 31];21(1):560. Available from: https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-021-03042-y doi: 10.1186/s12887-021-03042-y

.35 Monen L, Hasaart TH, Kuppens SM. The aetiology of meconium-stained amniotic fluid: pathologic hypoxia or physiologic foetal ripening? (Review). Early Hum Dev. 2014;90(7):325-8. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2014.04.003

.36 Olicker AL, Raffay TM, Ryan RM. Neonatal Respiratory Distress Secondary to Meconium Aspiration Syndrome. Children (Basel) [Internet]. 2021[cited 2022 Aug 2];8(3):246. Available from: https://www.mdpi.com/2227-9067/8/3/246 doi: 10.3390/children8030246

.37 Tanveer S, Basheer F, Khushdil A, Motlaq F, Nawaz R, Javed M. Frequency and Risk Factors of Meconium Aspiration Syndrome in Babies Delivered to Mothers with Meconium Stained Amniotic Fluid. PAFMJ [Internet]. 2022 [cited 2022 Aug 6];72(SUPPL-2):S140-4. Available from: https://pafmj.org/index.php/PAFMJ/article/view/3184 doi: 10.51253/pafmj.v72iSUPPL-2.3184

.38 Alexander GR, Hulsey TC, Robillard PY, De Caunes F, Papiernik E. Determinants of meconium-stained amniotic fluid in term pregnancies. J Perinatol. 1994;14(4):259-63.

.39 He XG, Huang TL, Xu FD, Xie HQ, Li JF, Xie CX. Clinical features and prognosis of severe meconium aspiration syndrome with acute respiratory distress syndrome. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2021;23(9):903-8. doi: 10.7499/j.issn.1008-8830.2106121

.40 Hutton EK, Thorpe J. Consequences of meconium stained amniotic fluid: what does the evidence tell us? Early Hum Dev. 2014;90(7):333-9. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2014.04.005

.41 Fujioka I, Ohtsu H, Yonemoto N, Sase K, Murashima A. Association between prenatal exposure to antidepressants and neonatal morbidity: An analysis of real-world data from a nationwide claims database in Japan. J Affect Disord. 2022;310:60-7. doi: https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.04.103

.42 Haakonsen Lindenskov PH, Castellheim A, Saugstad OD, Mollnes TE. Meconium aspiration syndrome: possible pathophysiological mechanisms and future potential therapies. Neonatology. 2015;107(3):225-30. doi: 10.1159/000369373

.43 Webster WS, Abela D. The effect of hypoxia in development. Birth Defects Res C Embryo Today. 2007;81(3):215-28. doi: 10.1002/bdrc.20102

.44 Yokoi K, Iwata O, Kobayashi S, Kobayashi M, Saitoh S, Goto H. Evidence of both foetal inflammation and hypoxia-ischaemia is associated with meconium aspiration syndrome. Sci Rep [Internet]. 2021[cited 2022 Aug 6];11(1):16799. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8373916/pdf/41598_2021_Article_96275.pdf doi: 10.1038/s41598-021-96275-x

.45 He XG, Li JF, Xu FD, Xie HQ, Huang TL. Clinical features of severe meconium aspiration syndrome (MAS) and early predicting factors for severe MAS in neonates with meconium-stained amniotic fluid. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2022;24(6):662-8. doi: 10.7499/j.issn.1008-8830.2202011

.46 Tran SH, Caughey AB, Musci TJ. Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3):746-50. doi: 10.1067/s0002-9378(03)00767-1

.47 Kayange N, Kamugisha E, Mwizamholya DL, Jeremiah S, Mshana SE. Predictors of positive blood culture and deaths among neonates with suspected neonatal sepsis in a tertiary hospital, Mwanza-Tanzania. BMC Pediatr [Internet]. 2010[cited 2022 Jul 29];10:39. Available from: https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2431-10-39 doi: 10.1186/1471-2431-10-39

.48 Escobar GJ, Li DK, Armstrong MA, Gardner MN, Folck BF, Verdi JE, et al. Neonatal sepsis workups in infants >/=2000 grams at birth: A population-based study. Pediatrics. 2000;106:256-63. doi: 10.1542/peds.106.2.256

.49 Schrag SJ, Cutland CL, Zell ER, Kuwanda L, Buchmann EJ, Velaphi SC, et al. Risk factors for neonatal sepsis and perinatal death among infants enrolled in the prevention of perinatal sepsis trial, Soweto, South Africa. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(8):821-6. doi: 10.1097/INF.0b013e31825c4b5a

.50 Fewell JE, Johnson P. Upper airway dynamics during breathing and during apnoea in fetal lambs. J Physiol. 1983;339:495-504. doi: 10.1113/jphysiol.1983.sp014729

.51 Chiruvolu A, Wiswell TE. Appropriate Management of the Nonvigorous Meconium-Stained Newborn Meconium. Neoreviews [Internet]. 2022[cited 2022 Jul 26]; 23(4):e250-61. Available from: https://publications.aap.org/neoreviews/article-abstract/23/4/e250/185625/Appropriate-Management-of-the-Nonvigorous-Meconium?redirectedFrom=fulltext doi: 10.1542/neo.23-4-e250

.52 Kalra V, Leegwater AJ, Vadlaputi P, Garlapati P, Chawla S, Lakshminrusimha S. Neonatal outcomes of non-vigorous neonates with meconium-stained amniotic fluid before and after change in tracheal suctioning recommendation. J Perinatol. 2022;42(6):769-74. doi: 10.1038/s41372-021-01287-0

.53 Kumar G, Goel S, Nangia S, Ramaswamy VV. Outcomes of Nonvigorous Neonates Born through Meconium-Stained Amniotic Fluid after a Practice Change to No Routine Endotracheal Suctioning from a Developing Country. Am J Perinatol [Internet]. 2022[cited 2022 Aug 3]. Available from: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1797-7005 doi: 10.1055/a-1797-7005

.54 Huang L, Winokur EJ. A Sticky Situation: Meconium Aspiration in the Emergency Department. J Emerg Nurs. 2019;45(1):6-11. doi: 10.1016/j.jen.2018.06.007

.55 van Ierland Y, de Beaufort AJ. Why does meconium cause meconium aspiration syndrome? Current concepts of MAS pathophysiology. Early Hum Dev. 2009;85(10):617-20. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2009.09.009

.56 Y RB, S LR, Lewis LE. Umbilical Cord Blood Acid-Base Parameters and Lactate as Predictors of Subsequent Meconium Aspiration Syndrome in Neonates. Indian J Pediatr [Internet]. 2022[cited 2022 Aug 5]. https://manipal.pure.elsevier.com/en/publications/umbilical-cord-blood-acidbase-parameters-and-lactate-as-predictor doi: 10.1007/s12098-022-04082-7

.57 Kim-Fine S, Regnault TR, Lee JS, Gimbel SA, Greenspoon JA, Fairbairn J, et al. Male gender promotes an increased inflammatory response to lipopolysaccharide in umbilical vein blood. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25(11):2470-4. doi: 10.3109/14767058.2012.684165

.58 Louis D, Sundaram V, Mukhopadhyay K, Dutta S, Kumar P. Predictors of mortality in neonates with meconium aspiration syndrome. Indian Pediatr. 2014;51(8):637-40. doi: 10.1007/s13312-014-0466-0

.59 Mahmoud EL, Benirschke K, Vaucher YE, Poitras P. Motilin levels in term neonates who have passed meconium prior to birth. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1988;7(1):95-9. doi: 10.1097/00005176-198801000-00018

.60 Sriram S, Wall SN, Khoshnood B, Singh JK, Hsieh HL, Lee KS. Racial disparity in meconium-stained amniotic fluid and meconium aspiration syndrome in the United States, 1989-2000. Obstet Gynecol. 2003;102(6):1262-8. doi: 10.1016/j.obstetgynecol.2003.07.006

##submission.downloads##

Опубліковано

2023-05-02

Як цитувати

Кісельова, М., & Комар, А. . (2023). ВПЛИВ ПЕРИНАТАЛЬНИХ ЧИННИКІВ РИЗИКУ НА РОЗВИТОК СИНДРОМУ АСПІРАЦІЇ МЕКОНІЮ В НОВОНАРОДЖЕНИХ: ВАЖЛИВЕ В РУТИННІЙ РОБОТІ ЛІКАРЯ-НЕОНАТОЛОГА . Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина, 12(3(45), 75–83. https://doi.org/10.24061/2413-4260.XII.3.45.2022.12